公立医院私有化：动力与困境*

　　作为一个全球性的难题，医疗改革与每个人的切身利益息息相关。“人的一生几乎没有任何一个方面像医疗保健的稀缺性这样一个基本的经济问题那样扣人心弦。”①世界卫生组织认为，各国卫生改革和发展的目标应当是：“通过改善医疗卫生服务的可及性、服务质量、服务效率和健康公平性，从而提高人群的健康水平、疾病风险分担水平和对医疗卫生服务的满意度。”②由此可见，确保医疗服务的效率和公平，是每个国家进行医疗改革的基本目标。按照新自由主义的理念，要实现医疗改革的这些目标，一个重要的举措是对公立医院进行私有化或变相私有化的产权改造。然而，从中国及全球的医疗改革实践来看，私有化改革似乎并未达到预期的效果。

一、公立医院私有化的内在动力

　　对于中国公立医院的批评，主要集中在它的行政化、垄断性和无效率等方面。公立医院作为公有产业，长期以来实行行政化的管理体制，卫生部门可以对医院的人事安排、运行体制进行直接的干预。这一批评实际上也得到政府自身的认可，并将公立医院的去行政化列为改革的重点③。到2012年年底，中国公立医院占医院总数的57.76%，公立医院的卫生人员、床位数、诊疗人次分别占总数的82.16%、86.01%、90.05%④。这些数据显示，中国的公立医院在医疗市场上具有绝对的垄断地位，可以利用其强势地位在医疗服务市场中获得最大收益⑤。一方面由于公立医院内部的行政化和外部的垄断性，政府缺乏对它的强制性预算控制，最终导致整体医疗服务的无效率⑥。

　　肇始于西方而后流行于全球的新自由主义思潮，是由一系列基于市场具有自我纠错功能，能够有效分配资源并更好地为公共利益服务的观点组成，倡导在各种经济改革中推行私有化和自由化⑦。按照新自由主义的解释，公立医院存在的种种问题，最终都可以归结到产权上，因此，产权改革被视为公立医院改革的核心，2003年宿迁的医疗改革就是典型的案例⑧。

　　为了克服医疗财政压力和医疗资源短缺的问题，改革开放以来，中国政府对医疗服务体系进行了持续的改革，基本的思路就是引入私有资本，推动公立医院的私有化或变相私有化。1985年，允许将私有资本引入卫生保健行业，实行与市场价格挂钩的病患付费机制。1989年，明确了公立医院的国有企业地位。自2000年卫生部等八部委联合发出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》以后，各地纷纷尝试进行公立医疗机构的产权制度改革，特别是在2002年国家经贸委等六部委联合发出《关于进一步推进国有企业分离办社会职能工作的意见》之后，大量的企业医院通过产权改革与国有企业分离。在企业医院改制的浪潮带动下，各部委和各级地方政府所属的医疗机构也开始推行产权改革。2005年后，地方政府进一步推动服务外包和更加激进的，接近私有化的改革⑨。

　　2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布揭开了新一轮医疗改革的序幕。该《意见》明确规定，“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局”⑩。随即，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》发布，提出“要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构”11。2010年，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，要求“省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划，确定公立医院转制的范围、条件、程序和配套政策措施，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院”。根据中央的规定，各省也制定了相应的政策，推进公立医院的产权改革12。例如，2009年，广东省人民政府办公厅《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》明确“鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式，参与公立医疗机构的转制重组”13。

　　公立医院私有化大致可以分为两类。14第一类是混合所有制模式，是指将公立医院一部分的所有权转让给民营资本，由政府和企业共同经营公立医院。我们也可以把这种模式称为半私有化，这以河南的改革最为典型。1997年1月，新郑市第一人民医院在全国率先进行了改制，新郑华信公司以现金形式出资，占股本总额的62.8%；新郑市卫生局代表国有股权，以原有固定资产入股，占37.2%，实行董事会领导下的院长任期负责制。2000年7月5日，新郑市中医院完成改制，当地的企业家赵培林以1100万元的价格获得中医院66.7%的股份，成为该院的董事长和法定代表人。河南省大规模的公立医院私有化改革发生在2004年以后，截至2005年年底已经有150多家县市级以上医院完成了改制。

　　第二类是所有权转让模式，是指将公立医院的所有权整体转让给民营资本，由企业独立经营。按照新自由主义的理念，这种私有化模式是最彻底的产权改革，因此备受推崇。2003年，在地方政府官员的主导下，江苏宿迁的大量公立医院被改制。然而十年之后，由于整体医疗发展水平较低，宿迁市决定斥资18亿元重建一所公立医院，希望能够促进当地医疗事业的发展。2004年，山东菏泽曾因一口气推动了五家公立医院私有化而在医药卫生界小有名气。然而出人意料的是，菏泽医改进行一年之后，五家医院非但没能实现初衷，反而不得不由当地政府逐一派驻工作组重新接管，处理与投资方解除合同事宜15。

　　从公立医院私有化的实践来看，地方政府是最主要的推动者。表面看来，引入民营资本对公立医院进行改造是为了提高医疗效率，然而根本的动因其实是为了缓解地方政府的财政压力。这就可以解释为什么私有化最激进的样本往往都发生在经济相对落后的地区，例如江苏宿迁、山东菏泽等。另一方面，资本也是推动公立医院私有化的主要力量，为了追求利润，资本努力迎合政府对公立医院进行改制的需求，并且常常能够以低于实际的价格水平收购公立医院。

　　实践表明，绝大多数的公立医院改制都是因为卫生经费紧张，地方政府为了减轻财政负担而将公立医院推向市场。对包括医疗在内的社会事业一度不断缩减预算，是因为社会事业并不能直接产生经济效益，甚至被认为是一种财政“包袱”。在财政吃紧的落后地区，公立医院私有化实际成为地方政府“甩包袱”的一个办法。16宿迁的公立医院私有化正是在这种逻辑下展开的。“在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，可以通过改制盘活医院的资产，套现过去五十年政府在医疗领域的积累，减轻地方财政压力。”17山东菏泽的公立医院私有化也是出于相同的原因：2003年市立医院亏损200多万元，市三院亏损306万元，每年市政府要给这些医院拨款补贴，是一项不小的财政负担18。

　　需要指出的是，在推动公立医院私有化的过程中，不同层级的政府部门实际上是存在利益冲突的。按照我国现有的医院管理体制，医院同时受到本级卫生部门和上级卫生部门的管理，且以本级卫生部门的管理为主，而卫生部门则受制于本级地方政府的控制，因此一旦地方政府要推行公立医院私有化，上级卫生部门实际上并没有能力进行阻止。例如，河南省卫生厅对地方政府大规模开展公立医院私有化是不支持的，甚至出台相关的红头文件予以制止，但是依然不起作用。河南省卫生厅的一位官员指出：“各地医院的改制方案通过批准后，只需报省级卫生行政部门备案。当地政府已将医院卖了出去，卫生部门还不知道，即使知道了，也无权进行干涉。”19笔者在山东省卫生厅调研时获知，对于当年菏泽将公立医院私有化的行为，省卫生厅很长一段时间都被瞒在鼓里20。由此可见，公立医院私有化的主要推动者是地方政府而不是卫生系统。

　　从国外的经验来看，政府的财政压力同样是公立医院私有化的主要动力。当经济不景气的时候，政府往往试图通过私有化政策来缓解财政压力，同时增加私有资本投资来刺激经济活动。“事实上，处在私有化进行时的国家，通常是陷入财政困境的。”21以德国为例，在20世纪90年代中期以前，其医院体系是以公立医院为主、非盈利医院为辅，由国家财政和法定医疗保险对医院提供大部分的财政保障，基本实现了医院投资和运营经费全覆盖。然而，随着德国医疗服务成本不断上升，政府的财政压力倍增，国家开始加快对原有公立医院的私有化改造22。

　　有卖方，还需要有买方。正是出于对利润的追求，资本对收购公立医院有着浓厚的兴趣，从这个意义上讲，资本也是推动公立医院私有化的一大动力。毋庸置疑，资本天然的是以利益为导向，追求利润最大化是公立医院私有化的必然结果之一，这使得我们有理由担心基本医疗服务供给是否会受到消极的影响23。《中国民营医院发展报告（2014）》指出，医院的非营利性和资本的逐利天性之间存在根本的逻辑悖论24。

　　几乎所有的医疗机构投资者最关心的都是在当前市场竞争和监管条件下尽快收回投资。据江苏沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50%以上，投资医院一般两年就能收回投资25。从公开的数据来看，社会资本控股的综合性医院几乎都是大幅盈利的。例如，在2013年宿迁医院有68172万元收入，其中净利润有8340万元；仪征医院有20960万元收入，其中净利润有7845万元26。如此高的利润回报率，自然会吸引大量资本介入公立医院的改制。

　　一方面，地方政府希望将效益不高但负担重的公立医院私有化；另一方面，民营资本希望尽可能快地收回投资因而更希望收购原本效益就不错的医院。在地方政府和资本相互博弈之下，常见的结果是地方政府将一个较好的医院和几个较差的医院一起私有化，或者将较差的医院私有化的同时以优惠的条件向资本出让一块土地供其开发，以此确保资本的利益。

　　事实上，有时候即使公立医院运营得不错，也可能被私有化，这主要是基于一种“私有比公有好”的观念。在当前中国的改革思路中，这种意识形态正在被越来越多的政界人士和学者所接受，以至于“私有化率”或“民营化率”甚至成为评估医疗改革的一项重要指标。实际上，私有化正是新自由主义思潮的一个核心理念，受到世界银行和国际货币基金组织的推崇和推广，从而对很多国家的国有企业改革产生影响。例如，韩国的国有钢铁企业比很多美国的私有企业同行还有效率，但国际货币基金组织依然敦促韩国将其私有化；法国的国营电气公司也面临私有化的压力，尽管私有化不会使其降低成本或提高质量27。

二、公立医院私有化与医疗效率

　　推动公立医院私有化的理由多种多样，但是从改革者所宣扬的目标来看，基本上可以概括为两类：一是提高医疗效率，二是确保医疗公平。从医疗效率来看，并没有足够充分的证据显示民营医院要绝对优于公立医院，因此公立医院的私有化或变相私有化并不必然带来效率的提高。相反，有证据显示，公立医院私有化更有可能造成过度医疗，并且也不会减少医疗腐败的发生。

??（一）私有化提升医疗效率？

　　按照某些新自由主义倡导者的说法，民营医院（尤其是营利性医院）拥有更高的效率。然而从全球的医院产权分布来看，发展民营医院并不是多数国家的首选。经验地看，当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式28。加拿大98%的医院是公立的；法国公立医院占全国医院数量的65%，非营利医院占16%，营利医院占19%；德国公立医院占三分之一；荷兰法律不允许有营利医院；瑞士46%的医院为公立医院，32%的医院为非营利医院，22%的医院为营利医院；美国公立医院占全国医院数量的25%左右，非营利医院占60%29。在香港，公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上，其医生和护士都是公务员30。由此可见，并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院，大量发达国家和地区依然存在高比例的公立医院。

　　通过对赞比亚的卫生状况进行调查，学者们发现该国东部省份在开展医疗卫生私有化改革三年后，整体的医疗保健服务水平下降了31。从德国公立医院私有化的实践来看，效果也不是特别理想。从德国政府提供的各项客观指标来看，虽然私有化改革在一定程度上降低了德国政府的财政负担，但是呈衰退趋势的医疗服务体系与其国内不断上升的医疗需求严重脱节32。

　　实际上，在多数公共服务中，产权私有化并不一定就能够提供更高效率的服务，反而可能导致效率的降低。“以下假定并不存在，即在公共、营利和非营利性服务提供者中，某一类提供者可能会比其他提供者都好。公共医疗机构也可以是非常有效率的。”33按照新自由主义的理念，当产权转移给私有部门，企业就会把重点放在效率上，这意味着政府对企业的控制权将与企业市值呈负相关。然而，有国外学者对大量私有化企业样本进行研究发现，较高的政府控制权不仅没有降低企业市值，相反，政府控制的企业似乎比全面私有化企业的市值更高34。

　　需要指出的是，虽然私有化不一定会提升效率，但是这不意味着私有化没有受益者。一方面政府在短期内获得了国有资产的变现收益，另一方面资本也有盈利的空间。那么资本的盈利空间来自哪里呢？主要就来自于就业和福利的缩减以及消费者更高的购买成本。对全球308家私有化企业的调查显示，有78%的私有化导致了失业35。即使私有化暂时为地方政府省了钱，但这些钱主要是从员工的工资和福利中省出来的36。另外，私有化往往也会带来消费品的大幅度提价，这在医疗领域尤为常见。最新的一项调查研究表明，私有化往往会普遍地“加重公众长远的负担”37。

　　2004年，山东菏泽将5家公立医院私有化之后，一家医院的医生指出，医院的药价上涨了几十倍。据调查，私有化后的医院存在很多“药品购价严重不实”的项目：电视胃肠机购进价为124万元，但实际价值不超过50万元；内窥镜检查仪发票购价为22万元，市场价只有不到5万元；阿奇霉素针剂采购价每支为24.05元，实际市场价值只有4元；奥肝肽进价为32.26元，实际价值只有1.7元。这些仪器的使用和药品出售都是按照采购价加利润摊在消费者身上，直接增加了消费者的就医成本38。作为收购方，上海道勤公司不仅没有兑现当初的承诺——修建1000多平方米的病房大楼、投资1700万元购买设备，相反，医院职工的待遇普遍下降了20%，各种福利也都打了折扣，中级以上职称的大夫走了20多个，医院不仅没有发展，反而倒退了。2005年7月3日，上海道勤控股股份有限公司将其80%的股权以3200万元的价格转卖给香港宝福公司。宝福公司接管后，由于各项工作依旧没有理顺，致使1000多名职工直接到菏泽市政府上访申请将医院收回。某改制医院的职工甚至停诊一周，另外两个医院的部分员工开始到山东省委省政府上访。在多方调解无效后，菏泽市政府只好决定终止与上海道勤公司的合作协议39。由此可见，私有化不仅没能改善医院的医疗条件，反而因为损害职工与民众的利益而遭到抵制，最终只能由政府来接手这个“烫手的山芋”。

　　如果扩大对效率的理解，不仅将资本收益的扩大视为效率，同时也将公众收益的提升视为效率，那么私有化对整体效率的影响可能会更令人悲观：因为私有化而导致的失业和社会不安所产生的社会效率的损失可能要远远高于私有化所创造的经济价值40。

??（二）过度医疗与腐败

　　前文列举的证据显示，在整体医疗效率上，民营医院并不一定高于公立医院。公立医院的私有化或变相私有化，在高额利润的驱动下，更有可能导致过度医疗和腐败的发生，而这与提升医疗效率的追求恰好背道而驰。

　　过度医疗是医疗无效率的典型表现，直接导致病人医疗费用不必要的增长。大量证据表明，民营医院常常诱导消费，而政府则缺乏干涉，从而导致更高的医疗成本，这些成本最终都会转嫁到纳税人的头上。在马来西亚，对药品和医院等基本医疗服务实行私有化之后，不仅医疗服务水平没有提高，医疗保健成本反而大大增加41。

　　美国是医疗市场化程度较高的国家，有大量的民营医疗机构提供医疗服务，然而美国的医疗效率并不高，过度医疗的问题非常严重。美国的一位学者测算了人均医疗费用与工作时间的关系：20世纪60年代，美国人均医疗费用为197美元，普通工人只要工作78个小时，相当于一份全职工作从年初干到一月的第二个工作周，就能交一年的人均医疗费用（其中包括所有的儿童和退休人员）；到了2004年，虽然除医疗以外各行业的生产率都有了很大的提高，工人却需要平均工作390个小时才能负担得起已经突破了6200美元的人均医疗费用，换言之，普通的美国人每周如果工作40个小时，从年初要干到三月中旬才能弥补被医疗行业吃掉的那部分劳动果实；按照当前的工资和医疗费用趋势测算，到2054年普通的美国工人每年要工作2970个小时才能付得起医疗费用（亦即，至少要每天工作8小时，从1月到12月天天工作）42。现在，美国的人均医疗费用已经高达9000美元，1 / 3的人因为看病而破产；恰恰是在私有化政策主导的美国，各种原本不需要的医疗需求被创造出来，而且大量的医疗费用都发生在生命的最后阶段，医疗效率极低43。

　　相较于产权的公有，产权私有化被认为能够更好地防止腐败从而提升效率。然而，从公立医院私有化的实践来看，因为私有化而产生的医疗腐败也不在少数，结果导致大量国有资产的流失。“虽然私有化也许使改革后一些小型腐败问题得以减少，但是它也许会使整个私有化过程中重大腐败的发生风险增加。”44尽管在国家垄断的情况下也会发生腐败行为，但是在出售或出租国有财产的招标或者决策过程中，腐败的可能性似乎是最大的；至少，没有足够的证据证明私有产权更不容易导致腐败45。

　　为了防止公立医院私有化过程中发生腐败行为，现有的主要方法是进行资产评估和公开拍卖。然而即使如此，对私有化的监管依然十分困难，俄罗斯等国家的经验显示，凭借制定规则（如竞标资质），拍卖被人为操纵的空间仍然十分巨大46。在中国，相关课题组调研发现，调查的改制医院当中，86.5%经过了资产评估，但大多为固定资产的评估，流动资产评估较少，土地资产评估更少，只占三分之一；另外，对于医院而言，对更重要的资产如品牌、商誉、知识产权进行评估的仅占10%；更为严重的是，在资产转移的过程中，有40%的改制医院实际转让价格低于评估价格47。

　　由此可见，在私有化的过程中常有腐败行为的发生，在私有化完成之后，腐败是否就不再发生或较少发生呢？保持产权国有，很可能使资源被转移或浪费，这取决于经理或总监是否贪赃枉法或能力不足，难以胜任（或两者都有）；但是如果法律监管缺位，私人所有者则可以偷偷地获取资源甚至公司的所有股权，这使得私有化的结果可能会更糟48。

　　显然，产权的私有化并不见得能更有效地防止腐败，甚至可能造成新的更为严重的腐败。遏制腐败，最关键的不是产权归谁所有，而是相应的法律监管是否到位。法律监管的形式多种多样，但是在本质上依然是强调政府的职能。因此，我们可以看到公共服务私有化的理念往往暗含着对政府的两种相互矛盾的假设：一方面假设政府控制是导致腐败的根源；另一方面假设在有效的政府管制下，公共服务的私有化将有更高的效率49。然而实际上，在有效监管的情况下，产权的归属似乎并不那么重要。

　　（三）为什么公立医院私有化难以提升医疗效率

　　私有化的一个核心理念是，通过自由的市场竞争和优胜劣汰，只有那些效率高的企业方能存活下来。该理念是建立在完全竞争市场的假设基础之上的，然而医疗市场在实践中往往并不符合这种假设。与公立医院一样，民营医院也存在“委托-代理问题”，也可能因为激励异化或官僚化而降低企业效率。民营医院表面的效率提升，很可能仅仅是将相应的成本转嫁给社会（消费者）而已。甚至从某种程度上讲，效率提升很可能因为不符合民营医院的利益而从来就不是其追求的目标。

　　医疗领域并不存在完全的竞争市场，医疗成本往往也很难随着医疗供给的增加而降低。一些研究表明，医院之间的竞争一般表现为医疗设备的竞争，即所谓的“医武竞赛”，这是由医疗卫生领域自身规律所决定的。一方面，由于供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，医疗领域是一个卖方市场，医院可以采取诱导需求等方法来获取足够的收益；另一方面，患者缺乏搜寻最低价格的能力，通常会选择品牌医院、名医和高新设备，结果医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的竞赛，而这直接导致整体医疗费用的上涨。事实上，大量所谓的高新技术、先进设施往往是过剩的和不必要的50。医疗市场的不充分在基层卫生服务机构中体现得更为明显，因为这些机构的利润不高，其所提供的服务又具有较强的专业性和地域性，很难吸引社会力量来参与竞争；在退出机制上，虽然理论上政府可以淘汰低效的服务机构，但是由于可供重新选择的服务机构本来就不多，而且更换服务机构会产生不菲的转换成本，因此在实践中即使某个医疗服务机构效率不高一般也很难被淘汰51。

　　一般的经济理论认为，私有制企业比国有企业更有效率，民营医院的效率高于公立医院，一个重要的原因是私有制更具有激励效应。对于这个逻辑的谬误，诺贝尔奖得主西蒙（Herbert Simon）曾予以驳斥：大型现代企业都不是由所有者来管理的52。换言之，无论是民营医院还是公立医院，往往都存在委托-代理问题。对于医院所有者的代理人，具体的管理者都存在是否尽职尽责的问题。从这个意义上讲，与其说是产权影响效率，还不如说是管理机制影响效率。

　　我们可以把效率分为“资本效率”和“社会效率”两个方面，前者是指资本的盈利能力，而后者是指对民众社会福利增减的评估。客观而言，多数私有企业的“资本效率”要高于国有企业，但是很难因此得出私有企业的效率高于国有企业的结论。一方面是因为国有企业往往要面对更多的约束，例如更为严苛的投资预算53；另一方面，私有企业在提升资本效率的过程中往往将大量的成本转嫁给社会，从而导致社会效率的降低54。这在医疗领域尤其典型，医院私有化之后，为了迅速收回投资，往往会提升医疗费用，最终受损的还是患者的利益55。

　　从根本上讲，提升社会效益并不符合民营医院的利益追求，只有维持较低的社会效益，才能获得高额的资本效益。因此，民营医院并不会通过投资电子病历、慢性病管理来提高医疗服务质量，因为这可能使其面临破产的风险。“市场机制惩罚的是提高服务质量的医疗机构，犒赏的是不提高服务质量的医疗机构。”56作为美国公立医院的典范，老兵医院建立了最完备的电子病历系统，并且凭借其优秀的慢性病管理而大大降低了患者的医疗成本。这是民营医院无法做到的，因为这些先期投入的收益至少要等到20年之后才能看得见57。1995年杜克大学医学中心提出要为充血性心力衰竭患者提供整体性的医护支持，其采取的措施都成功了，病人得到更加有效的治疗，住院人数减少了，住院时间也缩短了。问题是，到2000年，由于住院人数下降以及并发症减少，医院年收入下降了37%。其他民营医院在对肺炎病人实施整体化治疗方案后，也发生了类似的情况；除了老兵医院这一公立医疗系统，在美国医疗行业的诸多领域中，为改善医疗质量而进行的投资几乎没有不亏本的58。医疗界最令人沮丧的一个秘密是：“质量越差，收入越高。而通往低品质医疗服务最可靠的道路就是糟糕的信息或者没有信息。”59

三、公立医院私有化与医疗公平

　　公立医院的市场化改革和产权改革对医疗公平产生了消极的影响。由于医疗费用的快速上涨，医疗排斥效应日益明显，很多人看不起病，甚至因病致贫。城乡之间的医疗水平分化也不断强化，优质的医疗资源都涌向了城市，从而进一步加剧了医疗的社会排斥效应。从根本上讲，公立医院私有化之所以会损害医疗公平，是因为资本具有逐利的天性，私人资本控制的医疗资源更倾向于服务有支付能力的强势群体；一旦私人资本主导医疗市场，很容易支配政府的医疗政策，严重挤压公立医院的公益性60。

　　（一）公立医院私有化与医疗的可及性

　　医疗公平首先就体现在医疗的可及性上，即医疗服务的可获得性。对于普通大众来说，医疗费用越高，医疗的可及性就越差。公立医院私有化导致医疗费用不断上升，严重损害了医疗的可及性。在宿迁医改两年后，江苏省卫生厅专门做了一次调研，最终得出的结论是老百姓的医疗费用不仅没有下降反而上升了61。

　　从全国人均年卫生支出占人均年收入比重、人均年卫生支出占人均年支出比重的数据来看，1998年—2008年间，无论是在城市还是农村，均有较大幅度的上升，在某种程度上反映了近年来中国医疗费用急剧增长的趋势（见表1）。有学者研究指出，近年来综合医院人均门诊和住院费用的增长幅度，都大大高于城乡人均收入的增长幅度62。

　　调查显示，无论是城市还是农村，高涨的医疗费用已经成为住院者对所住医院最不满意的一个因素（见表2）。

　　（二）公立医院私有化与医疗排斥

　　无论是私有化还是变相私有化，公立医院私有化的一个主要后果是医疗费用的迅猛增长，使得越来越多的低收入人群该就诊而不能就诊、该住院而不能住院、不该出院的提前出院，从而在穷人和富人之间产生了医疗排斥效应。另外，由于市场规律的作用，大量优质的医疗资源都聚集在城市，而乡村的医疗条件则每况愈下，结果导致城乡之间的医疗排斥效应。医疗排斥的发生，是医疗不公平的典型体现。

　　一件偶然的事情，使河南的公立医院私有化在一夜之间全国“闻名”。2003年11月18日，新郑市中医院的几名医护人员将一名在车祸中受重伤、无力支付医疗费用的无名病人抛弃，致使这名病人被活活冻死。新郑市中医院由于在2000年以1100万元的价格将医院66.7%的股份卖给当地的一个企业家而小有名气。正如该院一位医生所言，改制后的中医院“一切向钱看，赔钱的买卖绝对不干”63。为一个不知名且贫困的重病患者进行治疗，显然不符合该医院的利益。当医疗服务纯粹依赖个人的支付能力而获得时，大量的低收入者将面临疾病造成的巨大经济风险，甚至因病致贫或从一开始就放弃治疗64。

　　医疗费用的增长使低收入患者没钱看病，该就诊而不能就诊。1993年，我国有1.8%的城市居民和6.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊；而到了2003年，有20.7%的城市居民和17.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊。由此可见，由于门诊费用的快速增长，初级医疗服务的公平性已经受到严重的损害65。

　　在住院方面，应住院而未住院的比例也非常高，只是相对于门诊而言，应住院而未住院的比例近年来有所下降。在1993年，26.2%的城市居民和40.6%的农村居民应住院而未住院；到了2008年，城市居民的比例基本不变为26%，农村居民的比例则降到24.7%66。应住院而未住院比例的下降，可能与近年来国家推行的住院医保政策有关。

　　2008年的调查显示，在应住院而未住院的居民中，有67.5%的城市居民和71.4%的农村居民是因为经济困难所致（见表3）。由此可见，经济条件已然成为影响患者在生病时是否选择住院的首要因素。

　　然而在住院的病人中，有29.6%的城市病人和39.3%的农村病人在未痊愈之前自己要求提前出院（见表4）。在这些自己要求提前出院的病人中，29.5%的城市病人和36.9%的农村病人是因为经济困难所致，22.9%的城市病人和18.2%的农村病人是因为住院花费太多所致（见表5）。这两类原因实际上都是经济原因，合并来看，共有52.4%的城市病人和55.1%的农村病人是因为经济原因而选择提前出院。

　　在2008年的调查中，有28.4%的城市贫困家庭和37.8%的农村贫困家庭是因为疾病或损伤导致的，分别比2003年高出3.4%和4.4%；2008年，有8.4%的城市贫困家庭和9.7%的农村贫困家庭是因为治疗疾病而致贫的（见表6）。由此可见，因为医疗费用的上升所产生的医疗不公平使得越来越多的人陷于贫困之中，最终被排斥于医疗体系之外。

　　公立医院私有化所引发的医疗排斥效应不仅发生在富人与穷人之间，也发生在城市与乡村之间。事实上，这两者在很大程度上是相互交叠的：多数的富人生活在城市，而多数的穷人生活在乡村。然而，城乡关系是一个结构性的要素，会进一步强化阶层之间的医疗排斥效应。私人资本具有逐利的天性，而城市的医疗市场和投资环境显然要优于乡村。在市场导向之下，医疗资源更倾向于流向大城市和大医院，为有支付能力的人提供获利性较强的医疗服务67。除了资本流动的城乡分化，医疗人才的流动也是如此。市场竞争往往不是导向公平，而是强化各种类型的不平等，强者愈强、弱者愈弱。乡村在医疗市场的竞争中向来处于弱势，再加上国家投入的不足，乡村的医疗条件每况愈下。其结果是，只要稍有技术的医生都希望到城市的医院工作，原来在乡村工作的技术不错的医生，也不断跳槽到城市的医院，导致乡村医疗水平进一步下降，甚至不能够提供一般的医疗服务68。

　　（三）为什么公立医院私有化有损医疗公平

　　公立医院无论是私有化还是变相私有化往往都会造成医疗费用的上升，影响医疗的可及性。相伴随的后果是，在穷人与富人之间、乡村与城市之间产生严重的医疗排斥效应，越来越多的低收入群体尤其是农村低收入群体被排斥在安全的医疗保障体系之外。那么，为什么竞争市场和私有产权会损害医疗公平呢？

　　众所周知的一个事实是，资本具有逐利的本性。如果资本不逐利，经济发展和社会创新的动力必然会被削弱。因此，当我们说资本的逐利本性损害了医疗的公平，并不是对资本的道德谴责，而是对资本运行机制的客观描述。对于私人资本而言，“摘樱桃”是其追求高额利润的必然选择，换言之，为富人而不是穷人提供服务，这在商业上是合理的。对于富人而言，较高的服务成本被认为是可以接受的，而对于穷人而言，则往往负担不起这些服务。“私有化会将社会分成‘有’与‘没有’两个群体，两个群体享用的服务或者服务的质量有着很大的差别。在很多情形中，私有化之后穷人不得不花去其收入中高得多的比例来满足这种‘基本需求’”69。

　　自由市场也有自己的属性，即资源的富集效应。通过市场的分配机制，稀缺的资源往往是根据支付能力而不是实际需求来配置的。在不受外力干预的情况下，支付能力越高的人能够在市场中占有越多的资源，比如好的医疗服务，而支付能力低的人，则往往缺医少药，甚至看不起病。赞比亚的医疗改革就是典型，虽然市场实现了自由化并且成立了许多私营的医疗保健服务机构，但是它只对极少数富裕或特权阶层有利，大多数人的医疗条件持续恶化，因为“私营者存在的理由是为了赚取利润，而没有义务或责任来满足穷人以及农村人口的需求”70。从中国改革开放以来所推行的公立医院私有化实践效果来看，经济增长并不会自动保障所有人都获得良好的卫生保健，“不论市场的力量如何强大，也无法解决医疗资源分配不公平问题和患者、保险人以及医院之间的信息不对称问题”71。

　　私人资本与自由市场相结合，前者的逐利本性和后者的富集效应一拍即合，双方得以相互强化。其后果不仅是私人资本借助市场机制将优质的医疗资源提供给有支付能力的社会阶层，而且它们将联手抬高医疗费用，从而尽可能扩大资本利润。没有支付能力的穷人，则被排斥在医疗服务体系之外。由此可见，“依赖自由市场经济来筹措资金和提供医疗服务将不可避免地导致穷人以及弱势群体对公共卫生服务使用的减少”72。

　　在大量的公共产品中，医疗服务是非常重要和特殊的一种。说其重要，是因为每个人都可能面临疾病痛苦而需要救治；说其特殊，是因为弱势人群很有可能因为市场机制而被排斥在医疗服务体系之外。从这个意义上讲，政府的合理干预就显得非常重要。在医疗服务中，政府的作用是实现再分配的功能，弱化医疗排斥效应，从而保障弱势群体的利益。

　　令人忧虑的是，在公立医院私有化的改革进程中，政府的再分配功能很容易被削弱。私人资本只关注有利可图或者有潜在利益的业务和企业，因此，这些业务和企业最有可能被私有化。结果，只有那些无利或微利的业务和企业继续掌管在政府手中，导致公有部门的绩效越来越差。这一后果一方面继续成为私有化主张者声称私有化效率更高的证据，另一方面却使得公众利益沦为牺牲品而政府却无能为力73。

　　因为私有化使得优质的业务和企业都集中到私人资本的手中，政府不可能像以前那样在提供服务时使用“横向补贴”。例如，欧洲城市以前会通过用盈利的电力网或水务中所得的收入来对其公共交通系统进行常规补贴，国家电话服务对邮政系统提供公共补贴，盈利的国有企业对医疗、教育和福利进行补贴，而私有化则停止了这种横向补贴，只能由政府用其不多的资源来为穷人提供服务，或者对企业进行补贴使其愿意提供可盈利的公共服务。私有化确实让一小部分人大大获利，但问题是，“为何要利用稀缺的政府资源来保证私营获利？”74

　　私有化不仅导致政府丧失对优质资源的控制和进行横向补贴的能力，还可能导致公立医院体系在服务供给能力上的萎缩，从而进一步弱化公立医院的公益性。为了推动私人资本投资医疗，政府往往承诺为非营利性私人医院提供政策、资金、税收等方面的扶持，而私人医院一般都不会以公益性为其基本目标。因此，民营医院的盲目扩张最终往往会损害公众的利益75。以德国的公立医院私有化为例，税收减免和财政补贴政策在激励非公医院发展方面似乎起了作用，但是“财政资源总量基本是确定的，对私营医院补充额度的增加，必然降低对公营机构的补充，财政资源分配和政府补贴的下降使原有的公立医院体系也开始缩减服务水平”，最终导致“公共医疗服务水平和质量的下降”。76著名医疗卫生专家萧庆伦认为，如果私立医院的诊疗人数占比升至20%，将加剧医疗服务领域的贫富分化，因此对公立医院私有化需要严加管控77。

　　医疗卫生的私有化，不仅弱化了政府再分配的能力，而且政府本身也很容易被资本和市场所俘获，形成利益联盟，使医疗不公平日益固化。对美国医院自主化和私有化的研究表明，其医疗服务的公平性已大幅度下降。最近几年，美国政府尝试重新加大对私营医院的控制力度，但是因为牵涉到私营医院所有人和高级医院专业人员的经济利益，遭到这些人员的强烈反对而使得政府的改革寸步难行78。利用政治关系、行贿等手段，私人公司常常能够要求政府制定出符合他们利益的相关政策，甚至，私营公司会通过威胁终止供应合同来“勒索”政府。表面看来，私有化是将经营风险转移给市场，然而在实践中，私有化合同往往包含有回报率的保证，“进入不确定经济环境中的公司通常会要求免受市值与地方需求波动的影响”79。受制于这些合同要求，政府不仅无法将经营风险外部化，反而要承担不因自己经营而发生的市场风险，而这些风险最终必然会转移到纳税人身上。

四、结论

　　公立医院私有化不仅没能有效提升医疗效率和公平，反而强化了医疗排斥效应，引发大量的医患纠纷。因此，本文的第一个结论是：公立医院的私有化不应轻易推行。已有研究表明，维持医疗服务的公益性，需要强有力的政府干预，而对于政府而言，控制医院的产权是推行医疗政策最为有效的手段。医疗改革应当强化政府合理干预的能力而不是相反，保持产权控制是一个重要的方法，这是本文的第二个结论。

　　（一）消除公立医院私有化的产权幻觉

　　从20世纪八九十年代开始，新自由主义思潮在欧美兴起，借由世界银行、国际货币基金组织等机构的倡导推动，很快就盛行于发展中国家，成为它们开展各项改革的指导思想。作为新自由主义的核心理念之一，私有化被认为是破除公共部门效率低下、特权横行等弊病的良药。除了一般的经济领域，私有化也深深地嵌入到大量民生事业的改革进程之中，包括医疗卫生、教育、公共住房等。在中国的医疗卫生领域，近年来的改革几乎都是针对公立医院而开展的，其中一个重要的举措就是私有化。

　　如果我们仔细考察产权的变革历史，会发现私有化所倡导的价值目标与此前的国有化何其相似。二战之后，百废待兴，为了推动各种产业的快速发展，国有化成为当时改革的主导思想。国有化的倡导者相信，只有将社会资源聚集起来，由政府统一支配，才能最大限度地实现资源的有效利用，并且确保资源配置过程中的公平性。几十年过去，基于同样的理由，人们却开始推崇私有化的改革，并且很快就渗透到民生事业领域80。产权结构的变化，在一定程度上适应了经济社会的发展变化81。如果说二战后的国有化方案对民生事业的发展非常有利，而私有化方案对一般的市场经济发展也有推动作用，那么国有化方案在一般市场经济领域的影响与私有化方案在民生事业领域的影响可能同样糟糕。考察这一段历史，也许能够给我们这样的启示：绝对主义的产权改革方案，无论是全盘国有化还是全盘私有化都是需要警惕的产权幻觉。

　　世界银行指出，很多国家之所以不愿意开展公立医院私有化是因为：第一，私有化很容易引发民众对政府的批评，政府如果不能履行提供卫生保健福利的义务，会存在政治风险；第二，由于医院需要实现就医公平、保证临床服务质量、提高病患对服务质量的满意度和实现高效的目标，一些政府担心民营医院可能会忽视这些目标；第三，很多国家的公立医院存在大量的雇员，公共事业部门庞大的工会不愿面对医疗人员减少的风险，或者担心私有化可能危及员工工作的稳定性和退休金82。实际上还有一个根本性的担忧使得多数国家的民众对私有化运动持反对态度，即私有化的一个基本动因是特殊利益，“私有化能为一小撮人创造一笔极大的财富”83，而普通大众则往往处于利益受损的境地。

　　大量国家的公立医院私有化实践都没有取得预期的良好效果，很多证据表明，从私有化中获益的主要是私人资本，它们“很乐意免费或者以低价得到价值不菲的仪器和场地”84；政府虽然在短期内缓解了财政压力，但是这个扔出去的包袱最终还会踢到政府身上；而大多数低收入的病人则在高涨的医疗费用和分布严重不均衡的医疗资源下成为纯粹的受害者。在资本的逐利天性和市场的富集效应共同推动下，医疗排斥效应在阶层之间和城乡之间日益强化，而政府因为丧失控制权而只能依赖于资本和市场，成为后者的俘获物。

　　公立医院私有化的产权幻觉之所以破灭，是因为私有化不符合医疗服务的属性。即使私有化对于一般市场经济有提高效率的功能，也很难将其普遍适用于所有领域，尤其是民生事业领域。过度私有化，“有可能使我们超越合理的界限而导致不良后果，这些不良后果甚至盖过了许多私有化形式所带来的无可否认的好处”85。医疗服务因为需要较高的专业知识，使得医患之间始终存在信息不对称。利用信息的优势以及病人对生命健康的重视，如果缺乏有效的监管，医院和医生很容易通过诱导过度医疗而获益。换言之，医疗服务的属性决定其市场竞争是不充分的，私有化只会增加政府的监管难度进而强化医疗服务的排斥效应。

　　（二）产权是政府维持医疗公益性的重要手段

　　由于医疗卫生领域存在严重的信息不对称等问题，如果政府疏于干预，很容易导致医疗不公平的后果，进而损害社会整体的健康水平。因此，医疗卫生是需要政府严格监管的重要领域之一。政府监管的方式多种多样，如市场准入控制、药品价格控制等。然而在多数情况下，产权依然是政府干预医疗卫生的最重要通道。作为医院的所有者，政府的干预往往能够起到立竿见影的效果。然而对于民营医院，出于医疗公平的政府干预则往往难以奏效，是因为这种干预与资本逐利的本性不相吻合。当然，这样说并不意味着只要医院是政府所有的，必然就会受到合理有效的干预，这还涉及政府职责履行的问题。如果政府不尽责，那么即使是公立医院也可能出现医疗排斥效应。只能说，产权的政府所有能够为政府的医疗干预提供一个通道。

　　政府对医疗卫生的干预，主要是通过医疗政策的执行来实现的，因此，医疗政策的执行情况往往就能体现出政府干预是否有效。从这个意义上讲，公立医院的产权是政府最为重要的政策工具，“政府牢牢掌握对医院的产权，是贯彻改革意志和调控公立医院行为的基础”86。比如鼓励医疗资源下沉的政策，政府可以要求公立医院必须选派优秀的医生到基层诊疗，而对于民营医院则难以强作要求。而且，在抵御重大疾病疫情、灾区救治、对外医疗援助等方面，往往也是公立医院承担了大部分的工作。因此，在确保医疗卫生公益性方面，产权制度对于医疗卫生政策的执行具有重要的保障作用。

　　随着经济社会的发展，各个领域都很容易出现既得利益集团，医疗领域也不例外。医疗卫生领域的医药结盟、医疗资源在少数大型医院聚集、医疗资源主要服务于少数特权阶层等现象，无论在民营医院还是公立医院都可能出现。因此，需要对医疗卫生系统进行与时俱进的改革，换言之，需要在医疗卫生领域建立纠错更新的机制。从实践经验来看，产权制度在医疗改革进程中发挥了重要的作用。以美国为例，早前人们对政府经营的老兵医院非常不满，因为这些医院提供的医疗服务相当糟糕。然而一旦政府意识到这个问题并决心进行改革，老兵医院系统顿时焕然一新，成为全美效率最高、医疗费用最低、医患关系最好的医院。改革之所以有效，是因为政府可以在老兵医院进行信息化建设和慢性病的终身管理，这在民营医院是难以想象的87。与此相反，美国政府试图在更大范围内推行旨在降低巨额医疗费用的改革，则因为民营医院所有权人的反对而搁浅。再看新加坡的医疗改革，在保证政府对医院产权所有的基础上，通过一系列的政策工具，实现了对医疗领域各种激励机制的重组，达到了良好的效果。这些经验表明，对于医疗服务这个天然存在市场失灵的领域，要实现医疗资源的合理配置，“政府应在保持公有产权和必要财政投入的基础上，合理运用各种政策工具”88。

　　有趣的是，如果我们观察全球企业私有化改革的实践浪潮，很多国家并没有将产权完全交给私人，而是通过表决权（voting rights）和黄金股（golden shares）等制度设置保留了对私有化企业的最终控制权。所谓黄金股，实际上就是私有化企业中政府特权和法令约束的集合，例如由政府任命企业董事会成员的权力89。黄金股的存在，意味着对于国家而言，产权始终是政策执行和监管的一个重要渠道，即使在私有化改革中，政府也不会完全放弃对关涉国计民生的企业的控制。据调查，1996年，16个国家（奥地利、比利时、丹麦、芬兰、法国、德国、希腊、爱尔兰、意大利、荷兰、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、土耳其、英国）的118家私有化企业中，有70.9%的企业存在政府控制或黄金股权；这种情况在一些关键部门尤为普遍，比如国防（100%的私有化企业均有黄金股）、通信（83%）、石油和天然气（62%）、公共事业（64%）、交通（40%）；到了2000年，这118家私有化企业中，仍有64.9%的企业存在政府控制或黄金股权90。

　　鉴于医疗服务的属性，需要对其进行有效的监管方能维持其公益属性。监管可以从三个方面展开，一是政府的监管，二是行业协会的监管，三是社会的监管。社会的监管非常重要，但是因为医患之间严重的信息不对称，普通个人实际上很难对医疗服务起到有效的制约。行业协会也是重要的监督主体，因为具备专业性，通过行业协会的自律，能够在一定程度上规范医疗服务的行为。然而，如何确保行业协会能将公益性而不是行业自身的利益作为指导原则，则依然需要政府的介入。从这个意义上讲，对特殊行业的有效监管，实际上是政府应尽的职责。

　　政府在履行医疗监管职责的过程中，通过产权来实现合理控制是一个行之有效的手段。国外研究表明，公立医院是一种宝贵的政府工具，如果运用得当，可以在很大程度上控制医疗费用增长、保证医疗服务的可及性91。国际经验表明，在发展中国家，政府通过举办公立医院提供服务是低成本且有效的医疗保障方式；而在发达国家，公立医院占比较高的英国在医疗费用上要低于美国，且医疗的公平性和医疗效果也显著好于美国92。从合理的目标设定来看，公立医院不以营利为目的，这是政府举办医院的合法性基础。基于这种公益性，公立医院更容易接受政府关于医疗公平的要求。营利性的民营医院自然是以扩大利润为宗旨，而非营利性的民营医院也同样追求利润的最大化，只是这些利润仅能作为医院发展所用而已。因此，民营医院的盈利目标与医疗的公益性之间始终存在张力。

　　这样说并不意味着民营医院没有存在的合理性，从物品属性出发，医疗服务作为一种准公共物品也可以由市场来供给。特别是对于一些营利性的高端医疗服务，完全可以由民营医院来提供，从而满足社会多元化的医疗需求。但是，如果绝大多数的医院都是民营医院，那么营利性的诉求自然会垄断整个医疗行业，推动医疗费用的上涨。而且，因为政府只能依赖民营医院，需要对民营医院进行相应的补贴使其提供基本医疗服务，结果必然会削弱政府对公立医院的扶持，使得政府进行医疗监管的能力大为弱化。

　　在中国，虽然公立医院的数量和诊疗量一直在下降，但是依然占有较大的比重。因此，强调产权对于政府进行医疗监管的重要性，并不是要将所有的医院都国有化或者建更多的公立医院，而是把当前的公立医院办好，使其能够在政府的有效监管之下提供基本医疗服务。概言之，政府掌握一大部分医院的产权对于实现整体医疗服务的公益性非常重要，而从满足社会对医疗服务多样性的需求来看，可以多建立民营医院而不是将公立医院私有化。创业精神和新生的私有企业而不是简单将国有企业私有化，才是活跃市场经济的根本93。需要强调的是，无论是保留公有还是主张私有，都只是一种方法而不是目的，改革者不应本末倒置94。

　　*本文是教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“我国社会治理体系构建及其运行机制研究”（项目编号：16JZD026）的阶段性成果。感谢郑永年、祁冬涛、王欧等师友及匿名评审专家的修改建议。文责自负。