社会医学和“红”“专”冲突*

  本文梳理社会医学发展史的基本脉络，并将毛泽东时代的实践置于其中。这个主题有两点意义。第一，毛泽东时代提高人口健康水平的成就受到国内外赞赏，但基本都是从公共卫生、初级保健等角度评估，①这并不能完全涵盖其经验。尽管李玲曾在一篇短文中提及过社会医学所起的所用，但并没有具体展开。②本文的第一部分以电影《春满人间》的原型“抢救邱财康”事件及邱财康所在的上海第三钢铁厂（以下简称“上钢三厂”）为例，描绘毛泽东时代社会医学实践的细节。第二部分分析毛泽东时代的特殊性在于，从20世纪60年代开始，它持续探索如何克服“红”与“专”的矛盾。笔者首先说明“红”“专”矛盾对社会医学的致命影响：苏联的“红”监管“专”模式最终走向专家治国，使得曾经辉煌的社会医学边缘化，城市为中心、住院治疗为中心的医疗体系主导了50年代后的苏联；智利的社会医学改革则引发医生群体的激烈反抗，“专”反对“红”成为阿连德（Salvador Allende）政府倒台的重要内部原因之一。以苏联为鉴，中国探索超越“红”“专”矛盾的办法，并且产生了赤脚医生制度这样成功的案例。本文从社会医学的角度解释赤脚医生制度的构想和目标，即帮助农民“掌握医疗卫生大权”，最终消除三大差别。文章的最后一部分讨论今日重启社会医学探索的必要性和可能性。电影《春满人间》及其在不同时期得到的评价是贯穿本文的线索。

一、《春满人间》：重新发现毛泽东时代社会医学

　　“文化大革命”结束后，一些被封禁的影片陆续复映。1978年1月2日，《人民日报》刊登了一篇名为《粉碎“四人帮”  影坛百花放》的报道，介绍了刚刚解禁的1949年—1966年（以下简称“十七年”）摄制的5部影片，其中包括《春满人间》：

　　彩色故事影片《春满人间》，是由原上海天马电影制片厂于一九五九年摄制完成的。影片的主要内容是：一位钢铁工人因公烫伤后立即被送到医院。热心于科学事业的院党委书记鼓励医务人员克服畏难情绪，大力抢救。几度化险为夷后，病人右腿严重感染。党委书记又支持以培养噬菌体消灭杆菌为核心的新治疗法，使病人免于截肢，得以重返生产岗位。③

　　根据这段介绍，《春满人间》似乎是一部宣扬科学重要性的电影，但事实上这与影片所传递的思想殊为不符甚至背道而驰。《春满人间》的核心主题，恰恰是在社会主义制度已经建立的背景之下反思医学和科学的政治属性，白杨饰演的党委书记方群正是这一反思的倡导者。

　　表面上，影片的核心矛盾是受到严重烧伤的炼钢工人丁大刚能否被救活，以医院的主刀医师范主任和院外专家白教授、李医生等为代表的医学专家认为这绝无可能。电影中，白教授引用了“美国外伤权威埃文斯的学术报告”，“烧伤面积在50%以上的，死亡率就是85%；烧伤面积超过70%的，死亡率就是100%”，而我国的医疗技术远没有美国先进，由此他认为，烧伤面积已达到93%的丁大刚应该放弃治疗，因为治与不治结果都是一样的。虽然从感情上来说，一些医生仍然希望尽力救治这位优秀的炼钢工人，可是当听到“科学毕竟是科学”的时候，大家都深表赞同，无话可说。

　　然而，党委书记方群质疑的正是这句“真理”。在劝说范主任的过程中，她道出了影片真正的核心主题：“我们究竟应该怎么对待科学才是正确的态度？你承不承认，在不同的社会制度底下，同样的科学会产生不同的结果？”她给出的理由也颇具说服力：在资本主义国家，受到严重烧伤的病人只能是被剥削的底层工人，绝不可能是资本家，而在他们的制度下，工人很难得到良好的治疗。可是在社会主义中国，我们正在倾全院、全上海乃至全国之力救治一位普通的炼钢工人，这是资本主义国家从未出现的事情。可见，由于社会条件的限制，资本主义国家的科学成果绝不能反映科学的全貌，我们很可能突破资本主义国家的医学记录。

　　这种对医学与政治制度之间关系的认识并非该影片首创，而是一种典型的“社会医学”（social medicine）视角。社会医学认为，疾病既是一种生物学的现象，也是特定社会条件的结果，而且后者的影响更大。④在不同的政治制度下，人民工作、生活的条件大不相同，包括医疗资源在内的各种资源分配也差异巨大。因此，一个国家的健康状况与其政治经济体系密不可分，发展水平相似的国家会因为政治制度不同呈现出截然不同的健康状况。例如，从预期寿命、婴儿死亡率等指标来看，社会主义国家的表现优于同等发展水平的资本主义国家，而在发达资本主义国家之间，瑞典、芬兰等“社会民主国家”优于美国、英国等“自由主义国家”。⑤所以，要想持久地改善社会的健康状况，不能仅关注医疗技术的革新和卫生政策的调整，还要推动政治和社会层面的根本变革。在既有的研究中，社会医学作为一种解放的方法，被寄望于变革不平等的资本主义医疗和社会体系，而受到褒扬和期待。社会医学所推崇的代表人物如切·格瓦拉（Che Guevara）和阿连德，不仅都有社会医学的理论论述，更是社会主义变革的领袖。在毛泽东时代，中国社会的健康、疾病和医学实践等问题常常和根本的政治问题联系起来，就像《春满人间》的主题那样。甚至，在激进时期，这些问题成为“两条路线的斗争”的一部分。在这一背景下，20世纪50年代—70年代，中国对社会医学做出了极为深入的理论探讨和实践展开，虽然当时并未使用这一术语。毛泽东时代的特殊性在于，在社会主义制度下，其不仅实践了社会医学的一般理念，还进一步思考了潜在的危机及应对方法。实际上，在全球的社会医学实践中，危机普遍存在。无论变革者如何强调疾病的社会根源，强调政治变革对人民健康的重要性，在维护医疗卫生系统的运转上仍不得不依赖医学专家。然而，历史反复地证明，医学专家群体是社会医学最大的反对集团之一。在毛泽东时代的语境下，这个现象可被表述为“红”与“专”的矛盾。我们耳熟能详的“群众卫生运动”“赤脚医生”等史实，不仅是新中国公共卫生的创举，更包含了克服社会医学危机的尝试。下面，本文简要梳理社会医学的脉络，并将毛泽东时代的实践置于其中。　　

　　（一）恩格斯、菲尔绍与阿连德

　　社会医学最早的奠基性著作是恩格斯的《英国工人阶级状况》。⑥彼时的英国工人阶级健康状况极差，预期寿命、各种疾病的感染率和死亡率等统计指标不仅远不如上层阶级，也远不及农村居民。在恩格斯看来，工人阶级中传染病（如伤寒、肺结核）和职业病（如煤矿工人的肺病和工厂工人的脊柱弯曲）的高发绝不是一个医学的问题，而是恶劣的居住条件和工作条件下的必然结果。同时，英国医生的诊疗费用极高，工人根本无力承担，只能求助江湖郎中或以鸦片麻痹。而且，看病还会导致误工甚至失业，除非拖到病得无法工作，工人绝不看病。工人中普遍的酗酒问题也使其健康状况恶化，但这不能归结为他们缺乏健康知识或自控力，而是因为饮酒是他们唯一能消费得起的娱乐项目，酒吧是他们唯一可去的社交场所。此外，繁重的工作使工人无暇照看孩子，这也是儿童健康状况不佳、死亡率高的原因。恩格斯认为，以上一切的根源在于资本主义制度。在这一制度下，少数资本家占有了生产资料，他们组织生产的目的只是为了资本的增殖。从而，工人被视作商品和劳动工具，分配给工人的东西仅限于能使其维持基本生活并延续后代。因此，尽管当时的英国社会知道这种状况对工人健康和生命造成的危害，却并不设法改善。恩格斯将这一现象称为“社会的谋杀”，并主张无产阶级通过革命推翻现存的社会秩序。⑦

　　恩格斯的思想影响了德国医学家鲁道夫·菲尔绍（Rudolf Virchow），后者一般被认为是社会医学的创始人。实际上，菲尔绍是19世纪德国最杰出的医生，被誉为“细胞病理学之父”。但是，作为医学家的他却认为许多疾病并非人类的免疫缺陷所引起，而是由于社会缺陷，甚至提出“医学在其最本质上是社会科学”⑧。他对德国城市的调查研究完全印证了恩格斯的结论：是阶级结构的矛盾导致了广大工人群体及其家庭糟糕的健康状况。与恩格斯提出“社会的谋杀”相呼应，菲尔绍将坏血病、结核病、霍乱等疾病称为“人造疾病”。相比于恩格斯，菲尔绍提出了更明确的变革主张。他认为，想要提高德国公民的健康水平，国家应该为每个人提供基本的衣食保障，以增强免疫力；应保障就业，并提高工人待遇，改善其居住环境与工作环境；将医院和制药企业国有化，从而，医务工作者成为国家雇员，医疗服务变成公共服务；医疗保健应该是每个人享有的基本的宪法权利，而不应该通过金钱购买等。与恩格斯的分歧在于，菲尔绍虽然赞同社会主义的原则，却主张通过资本主义制度下的改良来实现。⑨

　　进入20世纪后，社会医学的理念开始在欧洲和北美以外的地区流行，其中最著名的实践者是智利总统阿连德。阿连德在智利大学医学院读书时便阅读了大量马克思主义理论著作，也接触到了菲尔绍的社会医学思想。和菲尔绍类似，医学专家出身的他并不认为疾病是个体的生物学问题，而认为其根源是阶级结构的矛盾所造成的工农阶级恶劣的生活状况。1939年，身为智利卫生部部长的阿连德发表了专著《智利的医疗与社会现实》。这本书几乎是《英国工人阶级状况》的智利翻版，有详实的调查数据和分析，并指出解决智利的健康问题要用社会的方法而非医学的方法。基于拉丁美洲的现实，阿连德还强调了帝国主义或国际资本主义对人民健康的影响。他认为，想要提升智利人民的健康状况，就必须建立起社会主义的经济体系。具体来讲，一系列的措施应当包括：收入再分配改革以提高工人薪水，国家提供工作和衣食的保障，推行国家住房计划，将美国主导的制药行业国有化，进行工业改革并降低跨国公司在智利的主导地位。⑩这些努力伴随着阿连德全部的政治生涯，直到他在1973年的军事政变中牺牲。

　　从恩格斯到阿连德的分析揭示了医学与政治、健康与社会的紧密关系。概言之，提高人民的健康状况不能仅仅依靠医学对个体的干预，更重要的是通过政治改革建立一个更加公平的社会。为此，国家应该扮演更重要的角色，为全体国民提供生计和医疗服务的保障，医疗卫生领域乃至其他更广泛的领域应当进行国有化改革。

　　（二）从白求恩到洪若诗

　　社会医学与中国社会主义革命的联系可以追溯到白求恩。白求恩是八路军的战地医生，但他在异国的战地医疗绝不是仅出于作为医生的人道主义，而是有着强烈的社会医学动因。或者说，白求恩之所以加入加拿大共产党，就是受社会医学理念驱使。

　　白求恩于1932年发表了著名论文《呼吸肺结核患者尽早进行压缩治疗的吁求》，其中不仅有医学上的讨论，更指出了社会经济因素对疾病的影响。早期的肺结核并不难治愈，但穷人不可能进行定期的健康检查，确诊后也没有良好的疗养环境。他引用了特鲁多（Edward Livingston Trudeau）的论断：富人有富人的肺结核，穷人有穷人的肺结核，前者被治愈而后者死亡。11肺结核绝不仅仅是肺部的疾病，只有改变整体的经济社会条件才可能被真正治愈。当时的白求恩还颇为悲观，他觉得医生群体无法改变社会经济条件。12但是，在1935年的苏联之旅后他迅速改变了看法，加入了共产党并回国成立了“蒙特利尔人民健康保障组织”（Montreal Group for the Security of the People’s Health），致力于支持社会化医疗，改革整个加拿大的医疗体系。131936年，他在蒙特利尔的医学研讨会上发表了著名讲演《从医疗事业中清除私利》：

　　提供健康保护的最好方式是改革产生这种不健康状况的经济制度，消灭无知、贫困、失业……让我们医学界更多地讨论我们时代的重大问题，而不要尽讨论有趣的病例；更多地讨论医疗事业与国家的关系，讨论这一职业对人民的责任，讨论我们生活于其中的经济和社会制度。让我们承认我们时代最重要的问题是经济和社会问题，而不是技术和科学问题（这里指的是我们对这些词的狭义理解）。14

　　白求恩呼吁“医疗制度的社会化”，并强调实行社会主义制度的重要性。15他作为医生加入加拿大共产党，参与反法西斯斗争，支持中国共产党，背后都蕴含着对社会主义革命胜利的希冀。

　　然而，社会医学的观点在当时的西方只能被视为异端。自19世纪末细菌学说提出之后，人们对疾病的认识逐渐统一，即由细菌、寄生虫、病毒等引起的人体生理变化。换言之，疾病只是生物个体现象，而与宏观的社会、政治无关，医学也由此成为对个体生理现象研究的科学分支，被锁进实验室而与社会切断了联系。16社会主义国家仍坚持着“社会医学”的探索，新中国也是其中之一。虽然白求恩生前没能看到中国大地上社会制度的巨变以及由此引发的医疗卫生领域的变化，但他的继承者亲眼目睹甚至参与了这一过程。

　　英国医生洪若诗（Joshua S. Horn）于1954年至1969年在中国行医。70年代他应香港几所大学学生会的邀请分享在中国的经历时，提到了一个曾震撼他的例子。1958年，他受邀去上海看一位病人，到机场时他发现已经有三十多位医生在那里了，心想这一定是个重要人物。其实，这位病人只是上钢三厂的一位普通工人，由于生产事故被严重烧伤。在新中国，每一个普通工人都是重要人物。最终，这位根据过往的医学记录不可能被治愈的工人，在社会主义制度之下痊愈了，并且奇迹般地回到了钢铁生产线上。洪若诗感叹，同样的情况如果发生在资本主义国家，一定会根据统计记录把工人判定为致命伤，而不可能调动全社会的力量加以治疗。17

　　洪若诗所经历的正是电影《春满人间》的故事原型。病人的原型是上钢三厂的炼钢工人邱财康，治疗地点在上海广慈医院（今瑞金医院）。主人公方群的原型是医院总支书记程家贤，他在医务人员悲观时鼓励参与会诊和治疗的医学专家们要敢于突破现有医学文献的束缚，不惜代价地挽救为国家创造财富的工人。影片中着力表现的全国医疗专家的参与，社会各界的帮助，报纸广播的持续报道，群众积极的献血献皮和关心鼓励，都是真实发生的。18电影中，医学专家们所依据的“美国外伤权威埃文斯的学术报告”也是真实存在的，它指的是埃文斯（Everett Idris Evans）等人于1952年发表在《外科年鉴》杂志上的经典论文《严重烧伤患者的液体和电解质需求》。19邱财康的案例确实突破了资本主义国家的医疗记录。随后，众多烧伤治疗的个案经验得到总结，出现了许多理论和技术创新。60年代中期以后，中国的烧伤治愈率长期居于世界之首，烧伤面积越大，优势越明显。20

　　接着，洪若诗又介绍了自己参与的中国第一例断肢再植手术，同样是集全国之力研究、治疗，成功后又迅速推广学习。至他离开时，中国已成功完成了二百多例类似的手术，且是全球唯一能够进行断指再植的国家。一样的逻辑，断指断肢的患者一般都是在机器旁工作的工人，他们在资本主义国家不可能得到这样的重视。不同的社会制度底下，“科学”确实产生了不同的结果。社会主义制度要求全国最好的医生和药物服务于工人，科研力量也优先投入工人的常见病，使得经济上贫困、科技水平整体落后的中国，反而给工人提供了更好的治疗。

　　事实上，《春满人间》故事所揭示的绝不只是政治制度对医疗资源分配的影响，它背后隐含了社会与健康之间更加全面而紧密的联系。大面积烧伤不仅是邱财康个人的疾病，更有其社会根源——它是伴随着工业化，尤其是重工业发展才大规模出现的。电影中白杨饰演的书记说资本家不会被大面积烧伤，而以职业的视角来看，农民、知识分子、纺织工人等也很少遇到大面积烧伤。可对于邱财康这样的炼钢工人来说，这就是一种并不罕见的工伤。因此，“抢救邱财康”事件发生在1958年绝非偶然，其背景是“一五”计划胜利完成，中国的重工业跨越式发展，钢产量翻了数十倍。此事件三个月后，大炼钢铁运动开始。也正是在1958年，中国医学界开始系统研究烧伤治疗。

　　对新生的社会主义政权而言，既要迅速推动工业化，又要想办法应对伴随工业化而生的各种疾病和更广义的健康问题。除了提升相关的医疗技术外，新中国进行了一系列社会变革。以邱财康工作的上钢三厂为例，国民党统治后期，由于物价飞涨、经济崩溃，上钢三厂实际上早已不能正常生产。1949年6月，它被上海市军事管制委员会接收，成为公私合营企业。人民政府一方面致力于恢复生产，另一方面进行社会主义改革，提高工人地位。1950年，工厂着手改革不合理的工资制度，不断提高一线工人待遇，并于1953年建立八级工资制。1952年，以三班半制代替三班制，改变了原来工人全年无休的境况。在饮食方面，上钢三厂新建了更大的厂食堂和更方便的车间食堂，并实行消毒制度和蔬菜肉类检验制度保证食品安全。1953年开始还专门设立了营养食堂，安排重体力和体弱职工就餐。为了工人能保持清洁，上钢三厂新建男女浴室和更衣室，到1962年共有7个浴室，占地面积超过2500平方米。在住房方面，几乎每年都新建大量职工宿舍和家属住宅，并于1957年成立房屋分配委员会组织职工代表讨论分房原则。为满足职工的娱乐社交需求，新建俱乐部、大礼堂、疗养院、篮球场等。为满足照看孩子的需求，1955年设立了第一个简易的哺乳室。1961年，第一个正规的托儿所建成，占地400平方米，有七十多名婴幼儿，由8名保育员分三班护理，同时还有一名医师、一名营养师，以及专门的厨房。在医护方面，为了方便员工迅速就诊，在各车间设立保健站和简易急诊室。与“抢救邱财康”事件直接相关的是，1951年6月起全厂职工实行劳动保险制度，对疾病和工伤负担全部医疗费用且工资照发。在应对职业病方面，上钢三厂也做了细致而全面的努力。首先，针对职业病进行定期体检，给患病工人提供治疗和疗养；其次，从社会医学出发，职业病的根源是恶劣的工作环境，预防比治疗更加重要。铸造车间的工人最常见的是硅肺病，上钢三厂一面采取各种防尘措施，一面不断更新工艺和设备以减少粉尘。至1972年，铸造车间成功用石灰石砂代替石英砂制造砂模，彻底解决了这一问题，自此再未发生新的硅肺病例，相关论文在世界卫生组织发表。对于生产车间的工人来说，高温引发的疾病最为常见。自1960年开始，上钢三厂每年对高温工做高温禁忌症的体检，将不适宜者调离岗位。其他措施包括建立汽水厂提供冷饮，安装隔热板，使用空气淋浴降温，提供季节性高温宿舍改善工人休息质量，等等。21

　　上钢三厂的一系列改革将社会医学的方法一览无余地展现在我们面前。可以说，新中国一面大刀阔斧地进行“工业革命”，一面又对工人的健康进行“细腻革命”，逐条处理疾病的社会根源。事实上，民国时期即有中西方学者对上海部分工厂和工人的卫生健康状况做过详细调查，包括饮食、住房、空气、职业病、传染病、工作时间、工作环境等，其结果几乎与恩格斯、菲尔绍、阿连德的调查如出一辙。22可见，在资本主义制度下，工业化初期的疾病及其社会根源是一致的。社会主义政权接手上海工业后，十年之内就“换了人间”，可谓社会医学成功实践的典例。

　　所以，在《春满人间》刚刚播出的 1960 年，《电影艺术》期刊对这部影片的评价是“这个事件非常典型，是我们时代的无数奇迹之一，表现了共产主义中国崭新的人和崭新的人与人之间的关系”23。换句话说，“抢救邱财康”的医学奇迹乃至更广义的工人健康状况的大幅提升的奇迹，根本原因是社会关系的改变，是崭新的社会主义制度建立的结果。这与1978年《人民日报》想要强调的支持先进医学技术或“热心科学事业”有着根本的不同。

　　然而，1978年的评价绝非无凭可依。60年代中后期，中国开始新一轮医疗改革的尝试，《春满人间》也迎来了另一个截然不同的评价。在白求恩深爱的中国土地上，医学与政治关系的探索进一步深入，超过了其他社会主义国家。

二、社会医学的“红”“专”难题

　　（一）苏联的“反面教材”

　　“文化大革命”期间，“十七年”电影大都遭到了批判和禁播，《春满人间》也不例外。在“红代会北京电影学院井冈山文艺兵团”1967年编写的《毒草及有严重错误影片四百部》中，《春满人间》名列第100部，批判的理由是“歌颂资产阶级‘专家’、‘权威’”24，正呼应了1978年的评价。

　　表面上看，《春满人间》反思了医学乃至更广义的科学与政治之间的关系，着力表现了各行各业（医学工作者、媒体工作者、工人、海军、学生等）的参与。在影片的结尾，记者想要采访参与治疗的几位医学专家，他们都不好意思地拒绝了，表示在这场手术中自己才是被治疗的那一个，治好了“思想上的病”。党委书记方群也拒绝了采访，理由是自己并不是主角，“这个戏应该有很多主角……每一个关心老丁命运的人，整个社会，都是主角”。这似乎指向了一年以后正式提出的“三结合”路线。

　　但是，假如我们仔细回溯整个故事就会发现，工农群众的参与，如寄信鼓励祝福，植皮手术时踊跃献皮等，似乎仅限于激发医务工作者的热情，对治疗并无直接帮助。

　　影片前半段的主要矛盾是丁大刚能否被救活，在手术完成后，丁大刚遭遇了绿脓杆菌败血症，唯一有效的药物多粘菌素只能进口。在千钧一发的时刻，昆明的一家制药厂试制国产多粘菌素成功，问题得到了解决。影片后半段，丁大刚的右腿感染危及生命，主刀医生范主任认为应该锯腿保命，方群书记则希望尽可能让丁大刚回到炼钢的岗位上而一直不同意锯腿手术，并寄希望于新型噬菌体的研制成功。又是在手术不得不进行的关键时刻，医学院的夏教授研制出了相应的噬菌体，且在上海生物制品研究所的帮助下生产出足够的剂量，从而使丁大刚免于残疾。

　　在整个治疗过程中，群众是缺席的，所有的关键工作全部由少数专家学者在封闭的实验室中完成。仅有一例群众来电提供治疗的土方，但后面的情节再无回应，其影响也仅限于鼓舞医务工作者克服畏难情绪。这在科学专业化已经成为共识的今天非常正常，但在激进时期却成了“医疗卫生革命”“教育革命”反对的对象。《春满人间》中的“结合”思想，正透露出“文革”期间着重批判的“他们的所谓‘结合’是‘工程师动嘴，工人动手’，‘工程师出主意，工人照着干’”25。

　　那么，这种对专业化的批判与社会医学的实践有着怎样的联系？

　　如上文已经说明的，社会医学认为，健康问题的一大根源是社会的结构性矛盾造成的不平等，解决这一问题需要进行社会主义革命，或至少依据社会主义原则对政治经济结构进行改良。但是，正如霍华德·韦茨金（Howard Waitzkin）等人在为社会医学编写的教科书中所承认的，在社会主义社会中，社会矛盾与持续的不平等虽有改善但并未完全消失，“出现了一种趋势，即基于专业知识和官僚权威（而非对经济生产的所有权）的阶级结构再次出现”26。在这种结构下，医疗资源及其他社会资源分配的不平等会改头换面地继续存在，继续构成疾病的社会根源。因此，社会主义制度的建立并不意味着社会医学的原则可以自然而然地贯彻，社会主义国家必须继续致力于解决由专业化和官僚制度产生的新的不平等。

　　毛泽东时代对这一问题的认识早而深入，其直接刺激来源于苏联模式弊端的日益显现。发表于《红旗》杂志的著名文章《反击卫生战线的右倾翻案风》，首先批判了“十七年”期间医疗卫生工作轻农村、重城市（且主要是“城市老爷”）的问题，而且认为原因是“不少地方的医疗大权还是资产阶级知识分子把持着……社会主义的医疗卫生阵地蜕变为滋生新资产阶级分子的土壤”。随后，又将矛头直指苏联这个“反面教材”：

　　苏修的现状，是最好的反面教材。他们的医疗卫生工作完全是为特权阶级服务的，党内外的新资产阶级垄断了疗养、医疗的大权，把医疗卫生当作自己不劳而获的一种特权，把最好的疗养地、药品、医疗设施都垄断在自己手里。而劳动人民生了病，却只能自认倒霉。当苏联的劳动人民因病而痛苦呻吟的时候，官僚垄断资产阶级的老爷们正在宁静的疗养胜地寻欢作乐呢！27

　　这些说法虽有特定时期的政治修辞，却也是基于事实。在苏联，“专业宰制”（professional dominance）已经导致了严重的后果，威胁到社会主义理想和实践。1925年，苏共先后接见医学工作者和大学校长代表团，从此，新政权开始大规模接纳知识分子群体，被认为是劳动与知识的“联盟”或者“和解”。可实际上，这并不意味着作为一个整体的知识阶层接受了社会主义的愿景，而只不过是他们对一种既定事实的承认，以期在新的国家机器中给自己找到合适的位置。列宁本身就对科层制和泰勒主义十分认可，到了斯大林时代，科学家和技术官僚进一步被赋予巨大权力。苏共既没有对他们做意识形态的改造，也没有改革旧有的科学生产机制，而只是选择对专家的权力行使进行严密监督，即“红”监督“专”的模式。然而，文化资本很快转化为政治资本，专家治国模式在苏联塑造了新的特权阶级。这实际上复现了资本主义的组织机制，并且不断生产着资本主义的社会关系。新培养的知识分子和无产阶级出身的新干部也被吸收进这一体系。作为既得利益者，专家集团成为社会主义政权内部的保守派和变革的反对者，而原本作为社会变革推动者的工人阶级也渐渐消失，剩下的只是消费者和无差别的“大众”。28

　　官僚制之下的专家治国在赫鲁晓夫之后愈演愈烈，医疗卫生领域的巨大危机也凸显出来。20世纪20年代—50年代，苏联在改善人口健康状况方面备受赞誉，是其他国家效仿的典范，也是社会主义制度最具吸引力的方面之一。然而，60年代—80年代，苏联在人均预期寿命、婴儿死亡率等关键指标上长期停滞不前，甚至出现倒退。比如，1958年苏联男性预期寿命为64.4岁，1978年则下降至62.5岁，比美国低了10岁，29甚至低于同时期的中国。这种停滞和倒退与苏联经济增长和科技进步的趋势相背离，在战后工业化国家非常罕见。或许是为了在冷战中维护形象，苏联政府在1972年后停止公布预期寿命，1974年后停止公布婴儿死亡率。30

　　实际上，这一时期苏联的人均医生数量和人均病床床位等指标仍居于世界第一，但医疗保健支出占国内生产总值的比重却不断下降，远低于其他工业化国家。在这样的系统中，初级保健系统发挥的作用很小，预防也不受重视，取而代之的是对医生和住院医疗的过度强调。31同时，许多现象表明，社会医学的传统被放弃，疾病的各种社会根源长期得不到处理。众所周知，严重的酗酒问题是影响苏联人民健康的重要因素，但这一问题迟迟没有解决，致使心脑血管疾病发病率居高不下。由于苏联农业生产中果蔬的缺乏，饮食不均衡的问题长期存在。此外，工业化造成的污染未得到应有的重视，根据苏联政府1989年出版的经济报告，四千多万苏联人民生活在空气污染水平是正常水平十倍以上的城镇。32医疗资源分配不平等的问题也广泛存在，1987年，时任卫生部部长的叶夫根尼·恰佐夫公开指出，农村65%的地区医院没有热水，27%没有排污系统，17%没有自来水。33

　　拒绝苏联式专家治国的社会主义国家不止中国。1970年阿连德当选智利总统，立刻开始着手实现其社会医学的构想。这首先包括他早已提出的矿业和银行业的国有化，重新分配土地，大幅提升工人工资，铜矿开采中使用减少粉尘的设备，住房计划，免费牛奶计划，反酗酒运动，等等。除此以外，他对医疗卫生制度进行了重大改革，将卫生决策权力下放，鼓励发展地方卫生中心。除了治疗，卫生中心的职责还包括传染病预防的培训，建立控制糖尿病、高血压等问题的小组，食物的分配等一系列社会化医疗的工作。卫生中心的决策也是民主化的，除医学专家以外，其他卫生工作者（如护士、医学生、志愿者）和当地居民均要有代表参与决策，共同制定地方卫生政策。34医学专家的决策权被削弱后，医疗资源很快开始重新分配，非住院医疗和预防措施的优先级逐渐压倒了住院治疗。

       医疗社会化以及阿连德政府对免费医疗的大力支持严重损害了医生在私人诊所的收益。不仅如此，这一系列措施使医生的社会地位下滑——此前他们在智利所有职业中拥有最高地位，高于参议员、法官、银行家、牧师、高级军官。概言之，阿连德的社会医学改革使医学专家们的政治资本、经济资本和社会资本都备受打击。因此，医生一直是智利社会主义政权的坚定反对者。他们与其他专业协会（如工程师协会、律师协会、建筑师协会）一起与阿连德政府谈判，希望他保持现有社会结构，不做激进改革。眼见劝说无望，他们又长期参与罢工试图让智利社会瘫痪，并要求阿连德下台。据统计，在医疗协会的号召下，65%的医生参与了1972年—1973年的罢工。35有证据表明，中国高层了解智利的情况并有清晰的认识。周总理曾委婉地建议智利的社会主义革命不可太激进，要分阶段，当下要团结和争取中产阶级，而不是把他们推向反面。36智利的情况不是个例。“红”对平等的追求必然会损害专家的利益，在古巴、尼日利亚等国的社会医学改革中也出现了“专”对“红”或消极或积极的抵抗。37

　　（二）中国的探索：贫下中农如何掌握医疗卫生大权

　　“红”与“专”的矛盾是如此难以处理。若采用苏联式的科层制之下的“红”监督“专”，专家治国的模式则必然会放弃社会医学路线；若实行智利式的激进改革推进医疗社会化，又会面临严重的“专”反对“红”的问题。既然社会医学不可避免地面临“红”与“专”的矛盾，那么中国该怎么应对？

　　在毛泽东时代的宣传材料中，一般是说通过政治运动和长期的教育改造医务人员的世界观，消除“资产阶级名利思想”。怀默霆（Martin King Whyte）等人对官僚制的学术研究则指出，中国定期发动政治运动，突破组织中稳定的规则和程序，以此抵抗官僚制和精英主义。38与社会医学直接相关的办法是群众卫生运动。高敏（Miriam Gross）在研究消灭血吸虫病运动时指出，群众卫生运动的许多做法值得商榷，效果也非常有限，甚至造成了资源的浪费。当局并非不知道这一点，但他们显然有更多医学和健康以外的更长远的考虑：当局希望以“科学”作为其治理合法性的来源，但是又不愿让科学家和医生借此获得过多的决策权力；毛泽东希望新政权对基层实行有效管理，但又不愿依赖技术官僚及其组成的完整高效的官僚机构。39在参与群众卫生运动的过程中，群众得到了锻炼，提升了科学素养和管理技能，脑体差别被缩小，为之后的群众全面参与管理打下基础。这也是一个获得“尊严整治”的过程，工农在参与中提振信心，而专家的社会地位有所降低。40在这里，卫生运动的长远目标是探索一种不依靠技术精英的新的治理方式。

　　一个十分重要却又被忽略的解决“红”“专”矛盾的努力是赤脚医生制度。这一制度广受称赞，但以往的评估一般是从初级保健、预防医疗的角度考察其经验。实际上，构想中的赤脚医生制度有更根本的政治目标，即“贫下中农要牢牢掌握医疗卫生大权”。为什么赤脚医生能够帮助农民掌握医疗卫生大权？让我们先回到智利的案例中。

　　如前文介绍的，智利社会医学改革的重要目标就包括社区赋权和人民赋权，以此削弱医学专家对医疗卫生的控制。这一改革之所以失败，固然有美国中央情报局的干预，改革步伐太快等原因，但另一个不可忽视的因素是，在当时的制度下，智利医生是一个利益共同体。他们的收入大部分来源于自己的私人诊所，少部分来源于在医疗中心服务所获取的国家补贴。作为一个共同体，他们通过医疗协会维护本团体的利益。在反对阿连德政府时，正是医疗协会组织起大规模的罢工，甚至强迫同情社会主义的医生参与。阿连德政府从西班牙招募医生缓解燃眉之急，而医疗协会通过不给外国医生发放行医执照阻止其行医。41

　　同时期的中国则在制度层面杜绝了这种可能。赤脚医生根植于合作医疗制度，合作医疗的主要核算单位是大队。赤脚医生的劳动以工分计算，从大队拿工资，工资多少与大队当年的收入挂钩。比如，江西省鄱阳县青林大队在20世纪70年代有三个赤脚医生，其报酬是该大队当年的平均“单位劳动报酬”乘以365天，在每个财政年结束时由大队支付现金。在这套制度下，医生不再以职业身份组成利益共同体，而是和生产大队的村民结成利益共同体。42

　　除了正式的经济关系以外，非正式社会关系也发挥着重要作用。在宣传中，赤脚医生重视阶级出身和“为人民服务”的高尚道德，但在实际运行中，自选拔至工作、生活，赤脚医生都被牢牢编入乡土社会的人情关系网中。他们和村民的关系首先是乡土邻里关系，而非现代医疗体系中的医患关系。他们受到村民的尊敬，也因渴望得到村民的尊敬而更加努力、谨慎地工作。43在正式与非正式的制度安排下，村民们把赤脚医生当作“自己人”，也只有“自己人”才能成为赤脚医生。赤脚医生制度的重要构想正是，作为农民“自己人”的赤脚医生能够帮助他们“掌握医疗卫生大权”。1970年出版的《“赤脚医生”培训教材》的开篇选取了三篇文章论证赤脚医生制度的优越性和贫下中农掌握医疗卫生大权的必要性，文中提及的一些例子能很好地反映出这种构想，这里引用三处：

　　新龙大队一个贫农的孩子得病，先由一个流窜来的坏人来“看”病，几角钱的一针安乃近就骗走了十多元，而孩子的高烧仍旧没有退。“赤脚医生”主动上门，细心治疗，病家只花了三元多钱，病就好了。这样的例子很多，这就使贫下中农懂得：医疗卫生大权一定要由贫下中农自己掌握。44

　　有了“赤脚医生”，贫下中农在医疗卫生方面更有发言权了。一个贫农病人由“赤脚医生”送到县人民医院就诊，那里的一个世界观没有改造好的医务人员，把一支体温表放在他嘴里一小时零三分还不来取。这位贫农在“赤脚医生”的支持下，当场严厉批判了这种歧视工农的恶劣的医疗作风。45

　　在医疗卫生战线，药箱子、刀把子仍然要靠印把子来保证，今年五、六月间，经过全公社贫下中农讨论，共产党员、“赤脚医生”王桂珍同志和另外两名“赤脚医生”分别进入公社革委会和卫生院革委会，代表贫下中农参与领导。贫下中农还推选医生黄钰祥同志进入这两级领导班子。“赤脚医生”懂得，斗争还在继续。他们说：“为了捍卫毛主席的革命路线，不管有什么困难，都要上！”46

　　褪去具有时代气息的修辞，能够看出，在构想中，赤脚医生拥有一定的医学知识，代表村民与城市医院的医生交涉，也代表村民进入官僚体系。但是，他们不会站在医生和官僚体系一边，而是帮助村民争取在医疗卫生领域乃至更广泛政治领域的权力。只有“贫下中农”掌握了“印把子”，重视预防和初级保健的公共卫生政策才能得以坚持，医疗资源和其他经济文化资源的分配才能更加平等，城乡和工农之间的差别才能不断缩小。此外，这一制度也希望能将普及和提高相结合，通过定期培训和上下对调等方式不断提高赤脚医生的医术，甚至赶超大医院的医生，最终实现消除三大差别。伴随赤脚医生制度的还有对民族医学和“土方子”的强调，即“一根银针一把草药”。一方面是因为这些技术在当时的中国容易普及和接受，另一方面也是出于削弱医学专家权力和地位的考虑。表现赤脚医生的代表性文艺作品《春苗》的主题就是赤脚医生田春苗帮助贫下中农“夺回医疗大权”47，其中土方子和草药发挥了重要作用。可见，在制度设计中，解决“专”与“红”的冲突及其对社会医学的阻碍是赤脚医生制度的重要目的。

三、社会医学探索的退却与重启

　　中国社会医学的实践取得了巨大的成果。从结果上看，20世纪50年代—70年代中国人均预期寿命大幅增加，婴儿死亡率降低，城乡差异减小，其成就受到国际社会的赞誉。48然而，逐步显露出的问题也无法忽视：频繁的政治运动使人疲惫，人们的参与热情逐渐降低；赤脚医生的技术并没有赶上城市大医院的医生，而且看起来也不具备这种可能；土方子、民族医学的挖掘虽然有辉煌成果（如青蒿素的提取，“金针拨障”法的改良），但也受到质疑，比如70年代力推的针刺麻醉，其效果饱受争议，逐渐消失在医学实践中。真正给社会医学探索沉重打击的是80年代初“包产到户”的推广。随着公社、大队的解体，赤脚医生和合作医疗制度难以为继。49在1985 年召开的全国卫生厅局长会议上，时任卫生部副部长的陈敏章宣布，“赤脚医生”这一名称由于“含义也不确切”而被正式取消。50

　　本文开头提到，《人民日报》于1978年1月2日以重视医疗技术和“尊重科学”为主题重构了《春满人间》的故事。该年3月，全国科学大会召开，“科学的春天”到来了。国务院副总理、国家科学技术委员会主任方毅在会上强调“科学技术是生产力，它不属于上层建筑的范畴”。如果说“科学”和社会制度有什么关系的话，那就是社会主义一定要比资本主义有更高的生产力，这需要依靠的是专业的科研人员而不是“群众路线”或“三结合”。不热心科学技术事业的人绝不可能热心社会主义。51在这一叙事中，“专”与“红”的矛盾并不存在，不过是激进时期的虚构。

　　然而，苏联与智利的案例已经证明，若不能克服“专”与“红”的矛盾，社会医学将难以为继。20世纪80年代后的中国再次印证这一点。无论在政策层面如何强调“预防为主，以农村为重点”，市场经济下的执行都困难重重。52现实中，医疗卫生路线迅速向技术密集和资本密集型靠拢，大量资金被投入购买先进仪器、国际学术交流和研究高深难的疾病。城乡医疗支出的不平等迅速扩大，住院治疗的优先级重新越过预防医疗和初级保健。53伴随着市场化改革，国家力量从各领域的资源分配中逐渐退出，中国的社会医学探索陷入停滞。

　　这一系列变化意味着什么？

　　在安舟（Joel Andreas）看来，这意味着中国旷日持久、锲而不舍克服“红”“专”矛盾的努力失败了，尽管他对这些努力充满同情和理解。54闫作雷对教育革命和技术革新的研究也得出类似结论：社会主义中国希望消除脑体差别，培养出“又红又专”的社会主义新人，改变资产阶级专家垄断知识和技术的局面。但现实是，自第二次工业革命以来，科学的专业化、资本化与劳动分工已经形成一套完整而高效的体系。至少在短期内，在基础理论和高精尖技术领域，在整个外部世界的压力下，中国很难独自“撑破”这一体系。最终，20世纪70年代的革命成为一场“超克社会主义现代性困境的悲壮尝试”。55

　　“悲壮”这个词有明知失败却愿为之牺牲的色彩，但如果我们以另一种视角考察20世纪共产主义革命的历史，就会发现这对矛盾其实贯穿了革命史。列宁主义政党本身就是“红”与“专”的矛盾下的产物：革命的目的是打碎资产阶级的“复杂而巧妙”的官吏机器，但“一下子、普遍地、彻底地取消官吏，是谈不到的”，所以“革命无产阶级当前的直接任务”是“立刻开始建立一个新的机器来逐步取消任何官吏”，以全社会的名义雇佣“工人、监工和会计”以及“各式各样的和各种等级的技术人员”。56

　　具体到中国革命，在战争年代，一方面红军致力于提高普通士兵的文化水平并且实行军事民主，因为这是吸引战士以及提高士气增加战斗力的重要方法，也是共产主义的追求。但另一方面，扁平化民主制度中士兵的过度参与又常常影响军事决策效率和长远战略的制定，因此在外部军事压力严酷的时期，红军不得不建立垂直化、专业化的行政体制，集权于专业的军事长官和政工干部。57新中国成立初期，新政权一方面希望工农群众参与管理成为国家的主人，另一方面又不得不首先接受学习现代工业企业，包括其层级化、专业化的官僚制管理模式。58

　　这是“红”与“专”的冲突，也是“现代官僚体制与社会主义理想之间的冲突”59，与其称之为革命的悲壮，毋宁说是革命斗争的复杂性和反复性下的必然选择。面对强大的敌人，社会主义革命不仅要有崇高的理想和目标，也要讲斗争策略和方法，甚至接受一段时期的停滞和退却。借用郭沫若的总结便是“凡事有经有权”。“经”是“经常之道理”，是革命的终极追求；“权”是一定现实条件约束下的权宜之计，也是为了将来更好地实现长远目标不得不做的妥协。60培育又“红”又“专”的社会主义新人是理想，但是在现实条件的约束下，这不可能“一下子、普遍地、彻底地”实现，只能逐步地完成。而且，在外部压力大的情况下，有时还不得不部分地恢复、利用现代官僚体制。

　　经过长期斗争洗礼的革命者对这个道理非常清楚。1975年春，为理解中国大地上发生的革命，英国左翼学者、临床心理学家、卫生政策学家约翰·艾伦瑞克（John Ehrenreich）随考察团访问中国。他发现中方人员对于革命的原因和目标的理解非常清晰一致：社会主义社会会不断生产新的资产阶级，这是由于它继承了很多旧社会的结构特点，三大差别依然存在，小生产者的生产方式依然存在，所以，社会主义制度建立之后仍需要不断推动政治和社会的继续变革，而它的最终目标是消灭资产阶级产生的条件——这可以理解为革命的“经”。至于为什么要通过反复的运动而不是“迅速地彻底消除资产阶级法权的各种形式，直接建立更加平等的制度，比如按需分配的工资体系”，中方给出了两个原因：第一，当下中国的物质条件不足以支撑理想的共产主义体制；第二，人民群众在意识形态上还没有完全做好准备，而社会主义新人正需要在反复斗争中培养。61此外，当时的中国革命者十分注重“经”与“权”的轻重关系。他们认为，任何组织行为都既有对效率最大化的追求，又必须考虑到它对革命的社会目标的影响，当二者冲突时须以后者为重。62当时，西方世界普遍把1975年1月召开的第四届全国人民代表大会第一次会议视为“温和派”的胜利并认为“斗争”结束了，因为经济工作的重要性在会上得到重申，政治运动对生产的影响受到了批判，一批重视经济的领导人恢复了工作。当艾伦瑞克提及这一点时，中方人员哄堂大笑，他们解释这只是斗争的一个阶段结束了，在新阶段革命将继续且更加深入。

　　如果我们能够理解“经”与“权”的辩证法，就能够了解一个事实：革命史上多次重新启用官僚制度并不一定意味着建立新制度尝试的失败，而只是现实条件和严酷局势约束下的暂时退却和权宜之计。以毛泽东的话来说，这些矛盾“需要一个很长的时间才能解决。几十年内是不行的，需要一百年到几百年的时间才能成功。在时间问题上，与其准备短些，宁可准备长些，在工作问题上，与其看得容易些，宁可看得困难些”。63

　　如本文反复论证的，社会医学的探索与政治制度改革紧密相关。社会医学在“十七年”期间和20世纪70年代的探索，分别以社会主义制度的建立和中国对苏联模式的突破为大背景。反过来，社会医学的探索也为政治制度的改革提供了养分，比如赤脚医生制度对其他领域克服“红”“专”矛盾的启发。80年代后，由于国内和国际局势的变化，在“不争论”的指导下，社会医学的探索顺理成章地进入停滞和退却阶段。然而，十八届三中全会后，中国开启深化政治体制改革，并在2021年提出发展“全过程人民民主”的构想。同时发生的是新冠肺炎疫情的冲击及常态化防控，大量事实促使人们反思技术中立化的观点，重新思考医学与政治的关系。在这一背景下，重启对社会医学的探索势在必行。欲在中国更好地实践社会医学，需从本土的经验出发。毛泽东时代对社会医学的探索全面而深入，为我们留下大量宝贵的经验和教训，值得仔细审视。本文抛砖引玉，希望能有更多的研究关注这一复杂独特的历史时期，为进一步的改革添砖加瓦。

  *本文的定稿过程得益于匿名审稿人的宝贵修改意见，同时也得到了高默波、王洪喆、赵荣华、张华、江宇诸师友的建议和支持，谨致谢忱。